剖腹产理由与分析

2012-06-16 07:36:28 作者：购看网 来源：亲子知识 网友评论 0 条

■理由一：头胎是剖腹产

专家观点：第一次是剖腹产，并不是说以后再生孩子也一定要剖腹产

假如第一胎剖腹产的原因是因胎位不正，羊水太浓稠，胎儿心跳不佳等因素，那第二胎自然产的成功概率可达80%～90%。如果第一胎选择剖腹产是因为骨盆太小、产程迟滞，那第二胎自然产将有高达60%～70%的失败率。第二胎是否采取剖腹产还与第一次剖腹产的手术方式有关。第一胎采取子宫橫切手术，第二胎自然产发生子宫破裂的概率约为0.5%～4%;第一胎采取直切或倒T切法，第二胎子宮破裂的概率约为9%。

总体上来看，有60%～80%尝试剖腹产后阴道自然分娩的女性最终能够顺产。美国妇产科学会认为：上次剖腹产指征已不存在;本次怀孕无头盆不称、无严重合并症或并发症等剖腹产指征;以前只做过一次剖腹产手术，而且当时子宫的切口是下段横切口，那么就具备了尝试自然产的基本条件。如果产妇做过一次以上的剖腹产手术，或者子宫上段的切口是垂直切口(也称“古典式剖腹产”)或T-形切口，那么自然分娩子宫破裂的危险就会大大增加，不适合尝试阴道分娩。

■理由二：产妇乙肝表面抗原阳性

专家观点：不同分娩方式对HBV母婴传播无影响

传统观点认为，乙肝表面抗原阳性的孕妇垂直传播病毒给下一代，以产道自然分娩生产方式可能性最大。因此认为剖腹产是预防母婴产道传播乙肝病毒的最好手段。近年国内医生对此进行了专门研究，结果显示，乙肝病毒携带者剖腹产与自然分娩新生儿乙肝病毒阳性率差异无显著性。因此急性传染期或重症肝炎产妇以剖腹产为宜，慢性肝炎或轻型肝炎产妇可选择阴道分娩，但要尽可能减少试产失败的发生率。

■理由三：胎儿“缺氧”

专家观点：误诊缺氧错选剖腹产

胎儿宫内缺氧医学称为胎儿宫内窘迫症，是妊娠后期和分娩期常见的并发症，可危及胎儿健康和生命。随着围产医学建立和监测方法的逐渐普及，隐性胎窘迫儿的诊断明显提高，但也可因医生的诊断误差而出现假阳性而行剖腹产手术，这也是近年来剖宫产率升高的原因之一。传统观点认为，羊水粪染是胎儿缺氧的征象。近年来不少学者认为单纯羊水粪染不一定是胎儿缺氧的表现，特别是在成熟胎儿。胎粪出现可能是脐带受压而致迷走神经活力增强的结果。另有研究发现，如今最常使用的胎心电子监测异常与发生窒息率的相符性最低，仅为3.33%。近年来胎心监护仪广泛应用于临床，虽然挽救了许多高危儿，但也导致近年来剖宫产率的升高。胎心监护假阳性率高。胎儿稍有低氧，就可以出现胎心率异常图。但是，当胎心监护与羊水粪染、胎动异常、胎动胎心均异常相结合时，新生儿窒息率、胎窘相关因素的百分率明显升高。

因此诊断胎儿缺氧需要综合分析，不可草下结论，避免对胎儿造成不必要的干预，盲目过早行剖腹产手术。

■理由四：胎儿脐绕颈

专家观点：脐绕颈不是剖腹产的绝对指征

在产科经常遇到有些医生因为B超提示胎儿脐绕颈而要求产妇行剖腹产。有医生坦言，脐绕颈如果不做剖腹产，一旦婴儿出现问题，难以向家属交待。一般认为脐绕颈与脐带过长和胎动过频有关。脐带的血管呈螺旋状，而且本身由胶质包绕，有一定的弹性。脐带绕颈对胎儿的影响与绕颈的周数、缠绕的松紧及脐带的长短有关。发现脐绕颈后不一定都需要做剖宫产，只要不影响胎心和胎头下降，就可以经阴道分娩。只有胎儿有明显异常变化(如胎儿宫内窘迫)时及产程中胎头不下降时，才考虑剖宫产。有脐带绕颈的孕妇住院后可通过做彩超观察脐血阻力，观察胎动，勤听胎心，或进行电子胎心监护等措施，随时了解宫内情况，及时采取措施。大量临床经验证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30厘米，自然分娩仍是安全的。

■理由五：羊水过少

专家观点：单纯羊水过少并非必须行剖腹产

“羊水过少”是医生推荐剖腹产的常见理由。妊娠晚期羊水量少于300毫升者，称为羊水过少。单纯羊水过少则是指排除过期妊娠，无合并症及并发症，胎心监护及胎儿出生后综合评分均正常者。因国内曾对羊水过少的研究发现，羊水过少的胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水粪染的发生率明显增高，由此许多学者认为羊水过少是胎儿缺氧的早期表现，提倡尽快行剖宫产。近年研究结果表明，单纯羊水过少孕妇的胎儿并未真正存在宫内缺氧，可加强产时监护，行阴道试产。另有226例羊水过少的研究也证明，单纯羊水过少阴道分娩的围生儿结局与羊水量正常者无显著差异，不少国外研究也得出了类似结论。

■理由六：胎位不正

专家观点：大多数胎位不正能矫正

通常状况下胎儿都是头朝下,直到头位出世,这就是正常分娩。如果胎儿的其他部位在最下面,就称为胎位不正。常见的胎位不正有两种：臀位和横位。胎位不正确实会造成难产。在妊娠7个月以前,胎位不正还有可能胎儿自动转正，如果妊娠8个月,胎位仍未转正,就需要采取措施矫正胎位。矫正胎位孕妇可以在医生的指导下进行。常用方法有胸膝位纠正法、仰卧位纠正法、侧俯位纠正法。妇科医生在孕检时一定要及时发现、纠正孕妇的胎位不正，决不能把胎位不正作为剖腹产的一种理由，直到临产时才告知孕妇，这是缺乏职业道德的一种行为。

■理由七：胎儿过大

专家观点：不能单凭B超给出的“胎儿体重过大”就决定剖腹产

产前利用超声波预估胎儿体重，误差为±15%，孕24周以前所测出的胎儿体重，误差更大。有经验的临床医生靠手摸有时也是非常准的。因为B超测胎儿体重是通过测量孩子胳膊腿的长短，脑袋的直径这些指标，然后配合公式计算出来的。这个计算结果有时误差可以非常大。因此，不能单凭B超给出的“胎儿体重过大”就决定剖腹产，要在有经验的产科医生综合产妇的其他相关条件如评估产妇骨盆大小及自然生产的可能性，也就是说胎儿体重过重未必会生不出来，但是要特别注意肩难产(胎头已出，但肩膀卡住)。

临床一般定义胎儿在2500克到4000克之内算是比较适中的体重，小于2500克比较小，大于4000克可以诊断为巨大儿，一般把巨大儿作为剖腹产指征。如果估计孩子在八斤以上，顺产比较困难，但是这个也不是绝对的，如果骨盆条件够大也是有顺产条件的。

■理由八：骨盆狭窄

专家观点：骨盆狭窄种类多，并非都要剖腹产

明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)即骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖腹产结束分娩;轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄)即骶耻外径16cm～18cm，骨盆入口前后径8.5cm～9.5cm，足月活胎体重<3000克，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道自然分娩。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。

■理由九：胎盘老化(胎盘钙化)

专家观点：B超下的胎盘老化不准确

“胎盘老化”是很不科学的提法。因为胎盘和孩子一样，有一个发生、成长、发育、成熟的过程，到了Ⅲ级很多人认为老化了，其实从孕35周以后三级只能算是成熟，并不能说它是老化。胎盘功能的好坏需要根据很多的检查来综合评估。如果仅凭B超下的“胎盘老化”就要进行剖腹产，这是不科学的。因为B超看钙化不是绝对精确的,容易受很多因素影响,有假阳性。医生通过B超判断胎盘成熟度，主要通过胎盘上的钙化点。不同的医生，判断误差很大。那么，怎样才能确诊胎盘是否真的老化呢?除了做B超检查看胎盘钙化点(选有经验的医生看，还要看得认真仔细)以外，还要看羊水多少，彩超看脐动脉血流速度是否正常，胎心监测看胎动是否正常，尿检查雌三醇和肌酐比值，查阴道壁上脱落细胞等等，必须综合考量后确诊。胎盘老化合并胎心监测提示胎儿有缺氧的情况或者同时合并羊水过少,才能说明宝宝在宫内的情况不佳了,提示胎儿可能宫内窘迫,应该尽快进行剖腹产。

■理由十：产妇年龄大

专家观点：年龄大本身并不是剖腹产指征

高龄产妇是指年龄在35周岁以上者。高龄产妇属于高危妊娠之一，是因为随着年龄增大，机体的胶原蛋白减少了，在生殖系统胶原蛋白影响到子宫颈的坚韧，所以现代医生往往以“高龄产妇”作为一个手术的指征。但是并不是所有高龄产妇都需要剖腹产，其实不少高龄产妇自然分娩也很顺利。这个看个人情况，如孩子不大，产妇年龄刚刚到35岁，无妊高征等并发症，分娩发生后宫缩良好，胎儿位置正常，其他各个方面都没有剖腹产指征，就可以进行阴道分娩试产。不过，要对产妇和胎儿的情况做经常监视，一旦预产期已过并发现胎儿窘迫时，就应立刻考虑手术。

■理由十一：胎儿臀位

专家观点：臀位并非都要做剖腹产

臀位指分娩时胎儿的足或臀部先从阴道娩出，是异常胎位中最常见的一种。臀位可以分为三类。一是单臀位或腿直臀位，即胎儿的双髋关节屈曲，双膝关节伸直，只有臀为先露部分。这种情况发生比较多;二是完全臀位或混合臀位，即胎儿的髋关节及双膝关节均为屈曲，先露部既有臀又有足。这种情况也比较多;三是足位，即先露部为一足或双足。胎体中，头围比臀围大，头先露分娩时，可有充分的时间使胎头塑形，以适应骨盆的内腔而娩出。当胎头一经娩出，胎体其余部分也随之迅速娩出。在单臀位和完全臀位时，先露部如已降至阴道口并外露时，子宫口多充分开全，这时，如使胎儿臀部和头部按一定分娩机转动(胎儿从在母亲子宫里呈现漂浮的状态，到顺利地从产道娩出，需要经过多次的身体及头部位置的调整，这种相关位置的调整，在生产学上就称为分娩机转，依序可分为漂浮、固定与下降、头屈曲、往内回转、伸展、往外回转、前肩娩出、后肩娩出及全身娩出)，可减少臀位的围产儿死亡率。但在足先露时，即使在阴道口看到胎足时，子宫口也未必会充分开全，这时须堵臀，不使胎足脱出于阴道口之外，直至胎足和臀均已降至阴道口处，子宫口完全开大，才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎儿。所以，足位对分娩较为不利。但是，只要处理得当，也会顺利分娩。

那么，在什么情况下，臀位需做剖腹产呢?如果产妇骨盆狭窄;胎儿偏大、胎头后出有困难;产妇有内外科合并症;有难产史;35岁以上高龄初产妇;宫缩力弱;产妇精神紧张等都需要做剖腹产。也就是说需要医生在产前根据产道、母体、胎儿的各方面情况综合考虑，再决定是否需要剖腹产。在分娩过程中，胎儿的状态也非常重要。如果胎心不好，胎儿在宫内窘迫，就须尽快做剖腹产。

■理由十二：妊娠高血压

专家观点：妊娠高血压阴道分娩也许更安全

高血压约见于10%的孕妇。有时候高血压是唯一的异常，有时候同时伴随着水肿和蛋白尿，称为子痫前期或妊娠毒血症。子痫前期是特别令人担忧的，因为这可导致肝脏、肾脏和其他的器官的损害，甚至引起惊厥(子痫)。子痫前期的唯一“治愈”方法是分娩，并且为了保护母亲的健康，即使早产也需分娩。建议进行这样的分娩——为了保护母亲而以可能牺牲胎儿为代价——是产科医生最困难的决定之一。血压180mmHg/110mmHg、特别当合并其他症状时，可能是需要进行分娩的指征。对于即将足月妊娠的孕妇来说更是如此，因为此时对于胎儿的风险可以忽略不计了。当高血压发生在妊娠早期，护理人员可以使用药物、卧床休息、或其他的方法令分娩推迟，从而使胎儿能继续发育。即便高血压或子痫是分娩的指征，但是也不一定是剖腹产的指征。在高血压的情况下，阴道分娩通常也是安全的，甚至是更好的。阴道分娩能避免手术分娩(剖腹产)的风险。这些情况下，通常使用药物引产，诸如用催产素或前列腺素使宫颈柔软、开始宫缩。当引产时，需要剖腹产的风险高于自发的分娩;即使在采取各种措施之后，宫颈仍然可能不够舒张到允许胎儿通过。然而，更多情况下引产可以实现无并发症的阴道分娩。在分娩时，无论阴道分娩或是剖腹产都可使用药物降低血压。此外，常使用硫酸镁来降低惊厥的风险。

■理由十三：妊娠期合并贫血

专家观点：妊娠合并缺铁性贫血宜选择顺产

妊娠期合并贫血一般属缺铁性贫血，慢性再生障碍性贫血的病例比较少见,发病率约为分娩总数的0.029%~0.08%。即使是合并再生障碍性贫血，是否都需要进行剖腹产，近年来医学界仍然存在争论，目前尚无定论。妊娠期之所以合并缺铁性贫血比较常见，是因为孕妇对铁的需要量明显增加，整个孕期铁的需要量包括胎儿生长发育需铁350毫克，母体血容量增加需铁650毫克，减去孕妇体内积存铁200毫克，所以孕期需要铁800毫克，每天需铁至少4毫克，而正常饮食每天仅能提供1毫克-1.5毫克，故易造成孕期贫血。但妊娠合并贫血并不需要剖宫产，相反剖腹产增加产后出血，使贫血加重，因此应尽可能选择顺产，但在分娩过程中应注意预防子宫收缩乏力、预防产后出血、预防产后感染，对妊娠期合并贫血另伴有剖腹产指征的产妇要将贫血纠正到符合手术要求的水平，包括产前、产中或产后输血或成分输血。单纯的妊娠合并缺铁性贫血绝对不是选择剖腹产的指征。

■理由十四：防止羊水栓塞

专家观点：自然分娩和剖腹产都有可能发生羊水栓塞

所谓“羊水栓塞”就是大量羊水进入孕妇的血液中，造成栓塞现象，并大量消耗掉凝血因子，造成凝血功能障碍，使产妇发生休克及大出血，甚至死亡。由于这种情况几乎无法事先预防或预知，使产妇的死亡率高达90%。目前认为，自然分娩和剖腹产都有可能发生羊水栓塞。比较公认引起羊水栓塞的三种情况是：一、子宫颈的血管在分娩时往往出现裂伤，在子宫过强收缩使胎膜被弄破时，羊水就会通过裂伤的血管进入血液循环，引起血液栓塞;二、孕妈妈破膜后，羊水可以进入胎膜与子宫壁之间，到达胎膜的边缘，当子宫收缩过紧，羊水就会通过胎盘边缘的血窦(很细小的血管网)，进入孕妈妈的血液循环内而引起栓塞;三、在子宫发生破裂、胎盘早期剥离、前置胎盘及做剖宫产等情况下，羊水不慎由开放的血窦进入血液循环。没有证据证明，自然分娩羊水栓塞的发生率高于剖腹产。相反，部分学者认为，剖宫产的女性，发生羊水栓塞和血栓栓塞的几率更大一些。因为后者是手术生产，生产之后恶露也不容易排泄出来。

■理由十五：妊娠期合并子宫肌瘤

专家观点：合并子宫肌瘤剖腹产得不偿失

一般来说孕期10周B超提示1.1×1.0的肌瘤属于比较小的肌瘤，不用担心。孕期女性雌激素分泌旺盛，因此有可能随着孕周增大肌瘤也会增大一点，但是之后随着子宫的增大B超看不到肌瘤也是很正常的，不用过分关注。至于分娩方式的选择，合并子宫肌瘤本身并不是剖腹产指征，但肌瘤长在影响到产道位置的时候，这种情况下可以选择剖腹产。有的医生和准妈妈觉得有肌瘤在剖腹产的同时可以把肌瘤切了，一举两得。实际上目前专家不建议这样做，这样做得不偿失。孕期肌瘤本身随着子宫的增大而增大的，同样在产后也会随着子宫的缩小而缩小。有时候在早孕期很小的肌瘤在孕末期长得很大，但只要肌瘤不变形，不影响产道和胎儿的娩出，没有必要为了去除肌瘤而做剖腹产。如果剖腹产同时剔除肌瘤，出血会比在非孕期专门手术去瘤出得多，怀孕时子宫里面的含血量很多，子宫肌瘤局部血液是非常丰富的，剔除的时候会出很多血，因此得不偿失。子宫肌瘤分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。切除前两种肌瘤，对子宫影响不大。但剖腹产要将子宫切开，对子宫的整体损害很大，剖腹生产时切肌瘤易产生大出血。